Van wassenhove, Wim Julien Jeroen (2004) Définition et opérationalisation d'une Organisation Apprenante (O.A.) à l'aide du retour d'expérience. Application à la gestion des alertes sanitaires liées à l'alimentation. Doctorat génie bio-industriel, ENGREF.

Plein texte disponible en tant que : - vanwassenhove.pdf ( 4062 Kb )

Licence: Copyright

Résumé

Dans ce manuscrit nous proposons la modélisation d'une organisation apprenante à l'aide du retour d'expérience, appliquée à la gestion des alertes sanitaires par les services de contrôle de l'Etat. Ce manuscrit se compose de deux parties :
La première partie introduit la problématique, présente des acteurs du système étudié et apporte les concepts théoriques et les analyses du terrain pour le développement de la modélisation. Le premier chapitre concerne une description de l'organisation en place avec l'identification des dangers et des risques présents et une description de quelques grandes crises et alertes sanitaires liées à l'alimentation. La question de l'amélioration de la gestion de ces alertes et crises se pose. Une réponse à explorer est proposée avec l'apprentissage comme boucle entre la gestion et la prévention. Le deuxième chapitre définit les concepts d'organisation et d'apprendre. L'apprentissage organisationnel et l'organisation apprenante sont aussi étudiés. Ces concepts sont mis en relation avec le risque et avec les organisations qui font face aux dangers et risques. De là, le concept de retour d'expérience est retenu pour une analyse en profondeur. Le troisième et dernier chapitre de la première partie de la thèse est consacré au concept de retour d'expérience et son apport est motivé.
La deuxième partie concerne le développement de l'apport de la thèse et la présentation d'une mise en œuvre des propositions théoriques. Le quatrième chapitre présente la modélisation de l'O.A. pour l'organisation de la gestion de la sécurité sanitaire des aliments. La démarche de modélisation résume schématiquement le manuscrit, chaque phase de modélisation correspond à une partie du manuscrit. Elle est l'outil de dialogue avec le lecteur dans la présentation de ce travail de thèse. La présentation de la formalisation de la connaissance en vue de la modélisation de l'Organisation Apprenante consiste en le développement d'un retour d'expérience, fondé sur des concepts théoriques présentés dans les chapitres précédents. Une perspective de couplage avec une méthode d'analyse des risques est développée. Le cinquième et dernier chapitre de la thèse détaille une modélisation de l'O.A. en un outil concret. Il fait également office de chapitre d'expérimentation et de validation de l'outil par la proposition d'un plan de mise en œuvre. L'expérimentation concerne le système concret. L'usage, l'interprétation et les nouvelles connaissances acquises pour améliorer notre modélisation consistaient en un processus itératif tout le long de l'étude. La validation se présente sous la forme de recommandations pour la mise en place du système.

Table des Matières

Table des matières
Table des matières - i
Remerciements - vii
De l'idée de la thèse - 1
Introduction - 1
La recherche-intervention comme démarche de recherche - 3
De la conception et de la réalisation d'une Organisation Apprenante à l'aide du retour d'expérience - 4
Structure et présentation du document - 5
Partie I: Présentation de la problématique et Apport des concepts théoriques - 9
Chapitre 1: De la gestion des alertes sanitaires liées à l'alimentation - 11
Introduction du premier chapitre - 11
1. Définition et caractérisation du système d'acteurs - 11
1.1. Description générale du système d'acteurs - 11
1.1.1. La matrice de Martel - 12
1.1.2. Les groupes de décision de Rosness et Hovden - 12
1.1.3. Les quatre groupes d'acteurs de la sécurité sanitaire des aliments - 13
1.1.4. Présentation du réseau d'acteurs de la sécurité sanitaire des aliments - 16
1.2. Description des acteurs: la DGAl, les DDSV et de l'objet principal, l'alerte sanitaire - 19
1.2.1. La DGAl - 19
1.2.2. Les DDSV - 21
1.2.3. Définition et caractérisation des alertes et crises sanitaires - 22
1.3. Conclusion - 25
2. Les dangers liés à l'alimentation, les cibles potentielles et les moyens de les prévenir et de s'en protéger - 25
2.1. Les dangers sanitaires liés à une contamination d'une denrée alimentaire - 26
2.1.1. Définition et présentation d'une liste de dangers et risques sanitaires - 26
2.1.2. Présentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires - 27
2.1.3. Les origines des toxi-infections alimentaires - 28
2.1.4. Illustration du risque sanitaire: CAS DE BOTULISME - Février 1999 - 29
2.2. Les dangers liés à la responsabilité de la contamination et de sa gestion - 30
2.2.1. Définition et présentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilité judiciaire - 30
2.2.2. Les acteurs concernés principalement par ces risques - 31
2.2.3. Illustration à partir d'un cas: Exemple Listéria - juin 2000 - 32
2.3. Quels sont les moyens de se prévenir de ces dangers? - 34
2.3.1. Prévention des dangers et des risques sanitaires - 34
2.3.2. Prévention des dangers liés aux responsabilités - 38
2.3.3. Identification des dangers et des risques émergents dans le système - 40
3. Les enseignements des alertes et des crises passées - 42
3.1. Les crises passées - 42
3.1.1. ESB: crise majeure en Europe et dans le monde - 42
3.1.2. Une crise de listeria avec l'épisode rillettes en France (janvier 2000) - 43
3.1.3. Les toxi-infections alimentaires: des cas nombreux et sous estimés - 44
3.2. Répercussions de ces crises sur le système alimentaire - 45
3.2.1. L'évolution de la politique globale - 45
3.2.2. En terme de réglementation: évolution - 46
3.2.3. Sur le système d'acteurs: changement des attitudes - 47
3.3. Des dysfonctionnements restants - 48
3.3.1. Dysfonctionnements du système alimentaire en France - 48
3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette étude: la DGAl - les DDSV - 49
3.3.3. Une piste de solution - 53
Conclusion du premier chapitre - 55
Chapitre 2: Apport du concept d'Organisation Apprenante à une meilleure gestion des risques alimentaires - 61
Introduction du deuxième chapitre - 61
1. Définitions des concepts clefs - 61
1.1. Le concept Organisation et la situation des Sciences de l'Organisation - 62
1.1.1. Un modèle conceptuel de l'organisation comme première grille de lecture - 62
1.1.2. L'organisation et les risques - 63
1.1.3. Conclusion - 66
1.2. Apprendre - 66
1.2.1. L'approche constructiviste - 67
1.2.2. Deux modèles d'apprentissage - 67
1.2.3. La connaissance, la compétence et l'expérience - 70
1.2.4. Conclusion - 71
1.3. Organisation et apprentissage: l'Organisation Apprenante - 72
1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes - 72
1.3.2. Définitions de l'organisation apprenante - 73
1.3.3. Les caractéristiques d'une O.A., les obstacles et sa mise en œuvre - 75
1.4. Illustration d'organisations apprenantes dans le domaine des risques - 82
1.4.1. Un exemple dans le domaine de l'administration et de l'agro-alimentaire - 82
1.4.2. Deux exemples autres que l'agro-alimentaire - 84
1.5. Conclusion - 86
2. L'impérative nécessité d'apprentissage des organisations face aux risques - 86
2.1. Changement d'environnement et l'apprentissage - 86
2.1.1. Environnement, apprentissage, adaptation, changement - 87
2.1.2. Conclusion - 89
2.2. Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activités à risques? - 90
2.2.1. Changement et risques - 90
2.2.2. La complexité des activités, des organisations et des environnements à risques - 91
2.2.3. Complexité, changement et incertitude - 92
2.2.4. Apprendre des incidents et des accidents - 92
2.2.5. Une fonction publique forcément apprenante - 92
2.3. Quelles formes d'apprentissage sont présentes dans la DGAl et les DDSV ? - 93
2.3.1. L'apprentissage formel - 93
2.3.2. L'apprentissage informel - 93
2.3.3. Quantification de l'apprentissage dans l'organisation - 94
3. Sources de connaissance sur le risque - 94
3.1. Sources - 95
3.1.1. La tradition, l'éthique - 95
3.1.2. Réglementation et la loi - 95
3.1.3. L'intuition - 95
3.1.4. La pratique, le savoir-faire, l'expérience, la compétence - 96
3.1.5. Le raisonnement - 96
3.2. Méthodes d'identification et d'évaluation des risques - 97
3.2.1. Généralités - 97
3.2.2. Les statistiques - 97
3.2.3. La sûreté de fonctionnement - 97
3.2.4. Appréciation du risque: quantification et qualification du risque - 99
3.2.5. Retour d'expérience - 99
Conclusion du deuxième chapitre - 100
Chapitre 3: Définition de l'Organisation Apprenante à l'aide du retour d'expérience - 107
Introduction du troisième chapitre - 107
1. Définitions et méthodes de retour d'expérience - 107
1.1. Retour d'expérience: définitions du concept - 107
1.1.1. Qu'est ce que le retour d'expérience ? - 108
1.1.2. Objectifs d'un retour d'expérience - 108
1.1.3. La mise en place d'un retour d'expérience - 109
1.1.4. Les principaux écueils et freins face au retour d'expérience - 110
1.2. La gestion des connaissances et les bases de données - 111
1.2.1. L'intérêt de la gestion du savoir-faire et de l'expérience - 111
1.2.2. Méthodes et outils pour la gestion de la connaissance - 113
1.3. Exemples et illustrations - 115
1.3.1. Quelques exemples de retour d'expériences et de bases de données - 115
2. Approches avec un apport certain pour la these - 118
2.1. Mémoire à base des cas - 118
2.2. La méthode de retour d'expérience REX® du CEA - 120
2.2.1. L'objectif du REX® - 120
2.2.2. Les sources d'expérience et sa manipulation - 121
2.2.3. Une méthode de retour d'expérience dans un système de gestion de connaissances - 122
2.3. Le retour d'expérience REXAO - 123
2.3.1. Formalisation de l'expérience - 123
2.3.2. Capitalisation et partage de l'expérience - 124
2.3.3. Conclusion - 125
3. Le retour d'expérience et les risques, l'O.A. et le système étudié - 125
3.1. Le retour d'expérience et les risques - 125
3.1.1. Les accidents et les incidents - 125
3.1.2. Le retour d'expérience dans le monde industriel: état des lieux ? - 126
3.2. Le retour d'expérience et l'O.A - 126
3.2.1. Le cycle de retour d'expérience - 127
3.2.2. La maîtrise du cycle de retour d'expérience - 128
3.2.3. Vers un apprentissage organisationnel - 129
3.3. Formes de retour d'expérience présentes dans l'organisation étudiée - 129
3.3.1. Les objectifs d'un retour d'expérience pour l'organisation étudiée - 129
3.3.2. Le retour d'expérience dans les services vétérinaires - 129
3.4. Bilan des méthodes et apports significatifs à la thèse - 132
3.4.1. Dans la philosophie de la méthode REX® - 133
3.4.2. Bilan des apports des méthodes pour la formalisation de l'expérience - 133
3.4.3. Capitalisation de l'expérience - 134
Conclusion du troisième chapitre - 135
Partie II: La mise en œuvre opérationnelle - 141
Chapitre 4: Mise en œuvre opérationnelle de l'Organisation Apprenante par le retour d'expérience: démarche de modélisation - 143
Introduction du quatrième chapitre - 143
1. Présentation de la demarche générale de modelisation - 144
1.1. Rappel sur la modélisation - 144
1.1.1. Que ce qu'une modélisation, un modèle ? - 144
1.1.2. Quelles méthodes, quelles démarches, quels outils ? - 146
1.2. Quelles sont les attentes vis à vis des modèles? - 148
1.2.1. Les attentes générales d'un modèle - 149
1.2.2. Les attentes par rapport aux objectifs - 149
1.3. Présentation de la démarche générale de modélisation - 150
1.3.1. Résumé de la modélisation - 152
2. Analyse du système étudié et détermination des caractéristiques et des variables - 154
2.1. Les méthodes d'analyse - 154
2.1.1. La collecte documentaire - 154
2.1.2. Observation - 154
2.1.3. Les entretiens semi-directifs - 155
2.1.4. La participation à des activités - 155
2.2. L'analyse, les caractéristiques et les variables dégagées - 155
2.3. Formalisation de la connaissance en vue de l'opérationalisation de l'Organisation Apprenante - 156
2.3.1. Une organisation qui a besoin d'un apprentissage - 156
2.3.2. L'organisation apprenante - 157
2.3.3. Le retour d'expérience et l'objet de la modélisation: la gestion d'une alerte sanitaire - 157
3. Développement d'une méthode de retour d'expérience et une analyse de risques - 158
3.1. Développement du modèle cognitif de la gestion d'une alerte sanitaire: le formalisme du retour d'expérience - 158
3.1.1. Les trois approches de la modélisation de l'expérience retenues - 158
3.1.2. Comparaison des trois modélisations - 160
3.1.3. Argumentation du choix du formalisme pour ce travail - 161
3.1.4. Le formalisme du modèle cognitif - 162
3.2. Création du modèle normatif par simulation - 163
3.2.1. Cycles hypothétiques - 163
3.2.2. Enseignements - 163
3.2.3. Analyse des risques - 164
3.2.4. Le cycle de modélisation par le retour d'expérience: une démarche de connaissance et d'action - 164
3.2.5. Méta-cognition et l'apprentissage en double boucle - 165
3.3. Intégration d'une analyse des risques: une deuxième simulation sur le modèle cognitif - 167
3.3.1. Du retour d'expérience à la mesure de risque: identification des événements redoutés, une modélisation cognitive complémentaire - 167
3.3.2. Simulation: qualification et quantification - 170
3.3.3. Perspectives - 172
Conclusion du quatrième chapitre - 173
Chapitre 5: De la mise en œuvre d'une Organisation Apprenante pour gérer les risques sanitaires des aliments - 179
Introduction du cinqUième chapitre - 179
1. De la modélisation du retour d'expérience vers une méthodologie de retour d'expérience - 180
1.1. Introduction - 181
1.1.1. Objectifs de la méthode - 181
1.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la méthodologie - 182
1.2. Les étapes de la méthodologie de retour d'expérience - 183
1.2.1. ETAPE 1: Collecte d'information sur le cas à traiter - 183
1.2.2. ETAPE 2: Les entretiens individuels - 184
1.2.3. ETAPE 3: L'analyse et la formalisation de la connaissance et de l'expérience - 184
1.2.4. ETAPE 4: Etablissement de l'histoire commune - 186
1.2.5. ETAPE 5: La réunion de partage et de simulation - 187
1.2.6. ETAPE 6: Réalisation d'un document - 189
1.2.7. Illustration: Alerte Listéria DDSV 21 - Avril 2001 - 189
1.2.8. Etape analyse des risques: les événements redoutés - 192
1.3. Conclusion - 193
2. Questionnement sur la mise en œuvre pratique d'une méthode de capitalisation de l'expérience dans une base de données - 194
2.1. Recueil des attentes des futurs utilisateurs: Quel est le caractère opératoire du retour d'expérience ? - 195
2.1.1. Quels cas pour le retour d'expérience? - 195
2.1.2. La base de données - 198
2.1.3. La gestion et la saisie de la base de données, doivent-elles être faites en temps réel ou ‘à froid' ? - 201
2.1.4. Saisie de la base de données - 203
2.1.5. Consultation de la base de données - 204
2.2. Conclusion - 205
3. Proposition d'une mise en œuvre pratique - 206
3.1. Les caractéristiques pratiques de l'outil - 206
3.1.1. Une structuration en plusieurs niveaux - 206
3.1.2. Confidentialité des données - 207
3.1.3. Autres outils et modules pour la mise en place de l'Organisation Apprenante - 207
3.1.4. Retour d'expérience et Assurance Qualité - 208
3.1.5. L'engagement de la hiérarchie - 209
3.1.6. Conclusion - 209
3.2. L'apport possible et souhaitable de l'outil - 210
3.2.1. Apport proposé: visualisation avec un schéma - 210
3.2.2. Points forts - 212
3.2.3. Points faibles - 213
3.3. Premières mises en œuvre et tests - 213
3.3.1. Premières appropriations de la méthode par des inspecteurs - 213
3.3.2. Plan d'expérimentation et validation à plus grande échelle - 214
Conclusion du cinquième chapitre - 218
Conclusion Générale et Perspectives - 221
Récapitulatif des chapitres - 221
Rappel des objectifs: transformer l'organisation en une organisation plus apprenante - 222
Solution proposée: une organisation apprenante à l'aide du retour d'expérience - 223
Dans quelle mesure la solution correspond aux objectifs avancés ? - 224
Perspectives - 226
La suite immédiate de ces travaux: la mise en place de l'outil - 226
La mise en place d'une culture d'apprentissage - 227
Le retour d'expérience situé dans la philosophie de la défense en profondeur (DEP) - 228
Annexes - 233
Annexe 1: les alertes sanitaires - 235
Annexe 2: les organigrammes - 243
Annexe 3: les principaux dispositifs et leurs moyens - 247

Statistiques de consultation

Administrateurs de l'archive uniquement : éditer cet enregistrement